Интервью с Александром Львовичем Соколовым

Сегодня  к 17- 00  я отправилась на интервью с  д.м.н. Александром Львовичем Соколовым.

Опасаясь пробок, я доехала на метро до Сокола, потом на маршрутке № 462 до Лечебно-Реабилитационного Центра Росздрава, который находится по адресу: Иваньковское шоссе, д.3.

Именно там заведует 2 хирургическим отделением мой собеседник. Мне, как пациентке, очень интересно было поговорить с автором докторской диссертации на тему «Инновационные технологии в хирургическом лечении больных варикозной болезнью».

Вот два маленьких отрывка из интервью.

Александр Соколов: Был бы я на месте этого несчастного больного, ну я переночевать попросился бы.

Говорить, что оттого, что в наших руках оказались вот эти методики, все прямо влёт лечиться будут, чуть ли не в троллейбусе, так не бывает!

То, что называется там за рубежом «офисная хирургия». Да, якобы из офиса вместо обеденного перерыва забежал в клинику что-то такое себе сделал как в парикмахерской и побежал дальше работать на благо родной Германии….

***

Александр Соколов: Вдруг, откуда-то, не у них появилась эта технология. Не от них это пошло. Ну, это понятно.  Просто пережить нужно. Опять же никто вперед собственно не выскакивал.

Мы делаем вот это.  Мы вообще не претендуем на звание флебологов. Мы претендуем, так сказать,  на звание хирургов, которые чуть-чуть разбираются в венах. Ну, и, слава Богу!

То есть, ребята, вы - флебологи и, пожалуйста - законодатели мод.    Только учитывайте наше мнение, наш опыт, то, что у нас получилось. Хорошо это или плохо? Сделайте лучше. Приходите к нам, давайте, мнениями обменяемся!

 Интервью будет публиковаться по мере готовности.

Елена С.

3сентября 2007г.

Елена С.: Какой у вас в отделении поток флебологических больных?

Александр Соколов: Летом поменьше, зимой побольше.

Елена С.: Всё-таки, значительный это процент, или доминируют другие операции?

Александр Соколов: Да, даже не знаю. Ну, ежегодно, можно сказать, за последние годы где-то порядка двухсот человек, наверное. Может быть, больше даже. Вот последний год явно, больше. Очень сложно считать календарные годы, потому что как-то уже привыкли к такому, что летом, вроде, пора  затишья. Этот год больше, конечно, чем 200 больных. Другое дело, что отделение очень интенсивное, то есть, у нас на 25 койках в год делается от 1000 до 1200 операций.

Елена С.: Это очень много. В институте Вишневского мне называли цифру – 800 операций в год по всем направлениям ангиохирургии. А на венах 200 – 250 в год.

Александр Соколов: У них отделение гораздо больше. У них классическое отделение на весь этаж. Сейчас не знаю, как там дела обстоят, но там  больше отделение и там гораздо больше операций на артериях. Вены, их можно и пять операций за день оперировать, а на артериях это немножко проблематично. Ну, зависит от пропускной способности операционной. 

Елена С.: Александр Львович, я как Вас нашла, как узнала о Вашем существовании…

Александр Соколов: Через Минаева, вы говорили.

Елена С.:  Не совсем. Я весьма активно какое-то время тому назад следила на форуме  phlebo-union.ru, за темами, в которых развивалось обсуждение лазерных технологий для лечения варикоза. Там на одной из веток ваши телефоны были указаны.  Так что, через Минаева, но только в том смысле, что это он опубликовал там Ваши телефоны.

Александр Соколов: Ну, это вот совсем недавно было.

Елена С.: Это было зимой, по-моему.

Александр Соколов: Минаев достаточно активно себя повел именно в связи с продвижением этой темы.

Елена С.: Да, и Вас он называл как человека, который чуть ли не первую диссертацию докторскую по лазерным  технологиям защитил.

Александр Соколов: Да, но это же ни о чем не говорит.

Елена С.: Это я понимаю. У меня вопрос такой: эта диссертация посвящена лазерным технологиям именно во флебологии?

Александр Соколов: Моя диссертация называется «Инновационные технологии в хирургическом лечении больных варикозной болезнью». В неё входят не только лазерные технологии. В неё входит изменение взглядов на диагностику, возможности современного ультразвукового исследования. В неё входят современные малоинвазивные методики более, или менее традиционные, конечно, зондовые, но, тем не менее, которые позволяют с меньшей травматичностью оперировать больных. В частности, криофлебэкстракция, трасиллюминационная аппаратная флебэктомия. 

Елена С.: Понятно. В какой степени эти инновационные технологии применяются в вашем отделении при лечении варикозной болезни.

Александр Соколов: Они собственно здесь и применяются. Вот, скоро у нас состоится семинар «Лазерные технологии в хирургии варикозной болезни».

Елена С.: Я читала отзыв о вашем отделении, написанный кем-то из больных, на том же форуме phlebo-union.ru. Мне показалось, что там назван какой-то очень значительный срок пребывания больного в вашем стационаре. Или, я ошибаюсь? Вот, человек пришел, ему сделали, скажем, классическую флебэктомию. Мне называли самые разные сроки пребывания больного в стационаре после этой операции, успешно проведенной. Сколько времени в вашем отделении больной находится после операции?

Александр Соколов: Давайте, станем на позиции больного.

Елена С.: Давайте. Я же с позиций больного разговариваю.

Александр Соколов:  Новые технологии – это инструмент. Больные нередко ходят, пока ноги носят, как это у нас принято, и приходят на операцию с таким объемом патологических изменений, который профессор Макарова называет «колхозным» варикозом.

Елена С.: Простите, я Вас перебью. Профессор Макарова – это не московский флеболог?

Александр Соколов: Нина Петровна Макарова  из Екатеринбурга. Вот к этому моменту больной приходит на операцию. Но, придя к этому момент у на операцию, он говорит: «Доктор, сделайте мне всё и сразу».

Любые малоинвазивные методики, конечно, они в основе своей имеют: а) Это - лучший эстетический результат. Они, конечно, нацелены на то, чтобы в ранней стадии можно было, вот, не «рубить топором», не какие-то страшные разрезы делать, или страшные рубцы оставлять после себя, а сделать всё это изящно. Во-вторых, это те методики, которые позволяют, в том числе, и оперировать и тяжелых больных, но гораздо менее травматично без большого процента осложнений и без длительного стационарного лечения. Тем не менее, если больной пришел, и говорит: «Сделайте мне всё сразу», я могу предложить ему, например, поэтапно сделать, что вот сейчас мы вот это сделаем, и вы сегодня же вечером уйдёте домой. Или завтра утром.

Елена С.: Что, например, можете Вы сделать такое, что пациент сразу, в тот же день уйдет домой? …

Александр Соколов: Ну, можно сделать лазерную коагуляцию ствола большой подкожной вены. Можно сделать лазерную коагуляцию малой подкожной вены, можно сделать лазерную коагуляцию перфорантных вен, в том числе и под язвой непосредственно. Если мы это всё скомбинируем на двух ногах, это всё равно будет достаточно большой объём операции, всё равно, это тяжеловато. Скажем, был бы я на месте этого несчастного больного, ну я переночевать, как минимум, попросился бы.

Говорить, что оттого, что в наших руках оказались вот эти методики, все прямо легко лечиться будут, чуть ли не в троллейбусе,  так не бывает!

То, что называется за рубежом «офисная хирургия». То есть, якобы из офиса вместо обеденного перерыва забежал в клинику что-то такое быстренько себе сделал как в парикмахерской и побежал дальше работать на благо родной Германии….

Елена С.: Я беседовала с Евгением Григорьевичем Градусовым….

Александр Соколов: Я прошу прощения, мы исходим из того, что вы хотите пропустить через меня все мысли этого форума сайта phlebo-union.ru?. Не понимаю, я не участник форума.

Елена С.: Да нет, при чем здесь форум? Я – пациентка, которая пытается разобраться, где в Москве лечат варикозную болезнь? Как её лечат? В каких случаях нужно выбрать тот или иной способ лечения, потому что в конечном итоге сам пациент что-то решает для себя. Так вот, я беседовала с доктором Градусовым, который никакого отношения к форуму, о котором Вы говорите, не имеет. Он рассказал, что у них после операции, после  флебэктомии в отделении 4 часа человека держат.

Александр Соколов: А что входит в понятие флебэктомия?

Елена С.: Ну, как? Пришел человек с варикозом…

Александр Соколов:  Нет, это понятно. А что именно в эту флебэктомию включается? Я могу флебэктомией назвать, ну, перевязка вен – это тоже флебэктомия. По всем стандартам это идёт. Удалил приток – это тоже флебэктомия.

Елена С.: Мне трудно ответить на Ваш вопрос. Я же простая пациентка. Суть в том, что они потом этого больного дома наблюдают.

Александр Соколов: Флебэктомия – это хирургическое удаление патологически измененных вен с целью полного устранения существующих на момент операции патологических сбросов и участков варикозной трансформации. Сейчас это – большая редкость. По ряду причин: Первое, Точно установить патологические изменения, их вид и распространение можно лишь при ультразвуковом дуплексном ангиосканировании, К сожалению, это делают далеко не везде, да и нет стандартных требований в такой диагностике.  Во-вторых, ряд венозных фрагментов оставляется на послеоперационное склерозирование. Ничего плохого в этом нет, это даже разумно, менее травматично. Но с позиций «полноты объема хирургической коррекции» - флебэктомия уже изначально неполная.

А как они дома наблюдают?

Елена С.: Так. Пролежал больной 4 часа после операции в стационаре, затем его на машине дежурная бригада отвозит домой, вечером его посещает врач, утром опять таки к нему приезжают делать перевязку

Александр Соколов: Машина, бригада – это всё градусовское?

Елена С.: Да.

Александр Соколов: Доктор тоже градусовский?

Елена С.: Да.

Александр Соколов:  Ну, мы не можем себе такого позволить, хотя мы достаточно солидное в плане финансового обеспечения учреждение. То есть, это неразумная трата денег. Да, Европа так живет. Я согласен, но в Европе немножко другие организационные основы. У нас это колоссальная проблема – отвезти больного домой, там его наблюдать! Там будет масса родственников: «Ах, у него поднялась температура!» Да у него должна подняться температура. «Ах, а не случится ли что?» Конечно, у любого может что-то быть когда-то в каком-то проценте случаев. Любые доли процентов складываются из реальных людей! И мы об этом всегда помним, понимаете? И если пациент приходит и говорит: «Я хочу здесь пролежать до снятия швов», - он здесь пролежит до снятия швов. Но это не значит, что его состояние таково, что он должен лежать… 

Елена С.: И сколько это дней – до снятия швов?

Александр Соколов:  До снятия швов? Это шестые-седьмые сутки, вряд ли раньше. Но это достаточно небольшое количество пациентов, в основном иногородние. Иногда бывают бабушки-дедушки, которых некому привезти, или ещё что-то такое. В районную поликлинику для них пойти снимать швы – это вообще как страшный сон. Их состояние не требует этого.

Потому что на тот момент, когда мы только-только осваивали лазерную коагуляцию, действительно, мы работали со страховыми компаниями и там были достаточно жёсткие нормативы, чтобы раньше не выписать. Но как ещё можно оценить лазерную коагуляцию, если действительно, через сутки человека можно уже домой отправлять? Даже выполнив комбинированнную флебэктомию полностью, убрав все вены. Первоначально стремились  к такому вот максимальному удалению всего того, что требует удаления. Конечно, можно было оценить только вот в том плане, что сказать: «Да, больной продолжает лежать, но в принципе, его состояние сейчас уже  не  стационарное. То есть, он лежит уже сейчас по собственной просьбе. Потом мы подготовили такое вот обобщение для страховых компаний, и они поняли, что, действительно, совсем не обязательно требовать от нас соблюдения вот этих вот 6-7 дней по стандартам, что при использовании таких методик…пациент может раньше уходить домой.

Елена С.: А страховое покрытие остаётся при этом прежним?

Александр Соколов: Зависит от формы страхования или компенсации.

Елена С.: Александр Львович, а ваше учреждение как называется?

Александр Соколов: Лечебно-реабилитационный центр Росздрава.

Елена С.: У вас лечение только платное?

Александр Соколов:И такое и такое.

Елена С.: Какое процентное соотношение платного и бесплатного?

Александр Соколов:Это не ко мне вопрос.

Елена С.: То есть, Вы просто не знаете?

Александр Соколов:Я могу по собственному отделению сказать.

Елена С.: Конечно, по-вашему.

Александр Соколов: Где-то, примерно, половина – платное лечение. Опять-таки, в той или иной форме. Это может быть страховое покрытие, это может быть…

Елена С.: Понятно, что, так или иначе, всё лечение платное для медучреждения.

Александр Соколов: Ну, а как тогда иначе?

Елена С.:  А я имею в виду больного. Допустим я пациентка, которая имеет только  полис ОМС, например, в компании РОСНО. Я могу получить  в поликлинике районной направление в ваш центр?

Александр Соколов:   Вряд ли. Потому что районная поликлиника для пациента со страховым полисом РОСНО … Ведь вы говорите, что ничего бесплатного не бывает, то есть полис определяет выбор услуг, выбор докторов, выбор учреждений, где оказывается та или иная медицинская помощь. То есть в вашем случае речь идет о том, что вам должны оказать экстренную  хирургическую помощь какую-то. Существуют разные полисы,  бывают вплоть до экстренной стоматологической помощи и так далее… Вот. И где, и как возможно плановое хирургическое лечение там чётко определено… Точно так же как у нас компании, которые с нами договора заключают, они четко определяют: на выбор у пациента три точки госпитализации по тем или иным заболеваниям. Может, если ему срочно нужно, то, где есть место, туда и идёт. Если ему принципиально попасть или к нам, или в УДП, значит, он просто говорит: «Хочу туда, не хочу сюда». Вот и всё.

Елена С.:  А с какими страховыми компаниями вы работаете?

Александр Соколов: Знаете, их больше двухсот, в том числе и РОСНО и ИНГОСССТРАХ, ну, очень много.

Елена С.:  Понятно. Но всё-таки, давайте вернёмся к малоинвазивным методам. У вас в отделении что превалирует? Классическая операция, лазерная…

Александр Соколов:  (улыбается) А что такое классическая операция?

Елена С.:  Я не врач, поэтому мне трудно объяснить. Ну, когда больному делают надрезы и удаляют целиком подкожную вену. Часто объяснят, что это гарантия того, что не будет рецидивов после операции.

Александр Соколов: Ну, это абсолютно ничего не значит. Давайте, исходить из того, что понятие классическая операция – оно, в общем, уже сейчас устарело. Для того, чтобы определить, что пациенту нужно, если причиной его жалоб действительно является варикозная болезнь, клинического осмотра мало. Обязательно нужно в современных условиях ультразвуковое ангиосканирование. Почему? Потому что, есть очень хитрые вещи, например, это ранние стадии варикозной болезни , т.е. любые эстетические формы. Тогда совершенно не обязательно убирать классически. То есть,  можно классически сделать и не убрать то, что надо, а можно убрать то, что ещё пока нормально работает. Второй момент – это проблемы, связанные с малой подкожной веной, потому что она расположена довольно глубоко подфасциально, и поэтому там может проявляться какими-то там субъективными жалобами, но в меньшей степени она на глаз будет заметна.  То есть, довольно часто она просматривается. То есть, если даже если брать такую клиническую статистику, то  отмечается от 5 до 10% патологий малой подкожной вены. Если с ультразвуковым датчиком смотреть, то частота этой патологии доходит до трети пациентов. То есть,  сразу разный уровень понятен . И третий момент очень важный – это больные, у которых есть отёки, у которых есть трофические расстройства, у которых есть язвы, у которых есть плотная подкожная клетчатка, которых, что называется, не прощупать, не посмотреть. У него есть язва, а не понятно из-за чего она появилась. Кроме как ультразвук ничего не скажет. Нет, я понимаю, здесь ещё можно смотреть артериальные патологии, дифференцировать. Но если мы говорим о том, что это – венозная язва, то конкретно, какой сброс всё-таки к этому привел, какой уровень патологии? Мы не можем этого сказать. Мы выполнили стандартную операцию. Стандартная операция – да, удаление большой подкожной вены. Дальше что? Стало больному легче или не стало? Есть у него шансы на рецидив? Да сколько угодно. Поэтому, основа современной хирургии, можно это заложить и в основу малоинвазивной хирургии, это когда мы четко знаем: вот здесь трогай, вот здесь не трогай. Мы подтвердили клинически и на ультразвуковом исследовании, что вот это – больное место, вот здесь мы должны ликвидировать патологический сброс, вот здесь мы должны убрать «испорченную» варикозную вену – будем так, по-простому говорить. В такой ситуации мы можем, во-первых, оставить то, что ещё работает. Это первое. И тем самым уменьшить травматичность операции. И вмешаться прицельно только вот здесь. А вот когда мы говорим о прицельном вмешательстве, то вот здесь нам уже очень здорово помогают любые малоинвазивные методики. Потому что под контролем ультразвука прицельно можно буквально там вот через прокол скоагулировать эту вену и всё будет здорово. А то, что варикоз в принципе, особенно в тяжелых случаях нуждается в комплексном консервативном лечении – здесь сомнений нет. И оттого, что мы сделали стандартную операцию, убрали эту вену, или из-за того, что мы так вот изысканно к этому подошли, и потом всё равно назначили комбинированное лечение, разницы не будет. Основа рецидива не в том, что мы максимально  все вены из человека повыдергаем.

Елена С.: А какова, как правило, причина рецидива варикозной болезни на Ваш взгляд?

Александр Соколов: Та же, которая и в развитии варикозной болезни.

Елена С.:  Вы имеете в виду, что причина заболевания не устраняется?

Александр Соколов: Мы ходим на ногах. У нас сохраняется доставшаяся нам от папы с мамой сосудистая стенка.  У нас сохранятся те самые свойства сосудистой стенки, взаимоотношения между разными составляющими этой сосудистой стенки. Плюс ко всему со временем идет ухудшение состояния подкожной клетчатки, когда кровоток там будет настолько нарушен за счет вот этого уплотнения. Тогда и операция не всегда помогает. Варикоз надо своевременно оперировать, и далеко не всегда одной операцией можно помочь.

Поэтому комплексное лечение в лечении варикоза, в профилактике рецидивов – это основа. И хирургия сейчас, такое впечатление, что хирургия сейчас всё меньшее и меньшее место занимает в лечении, в разумном лечении варикоза.   Пока что не в том, которое  у нас сложилось. У нас принято ходить до последнего.

Елена С.: А как понимать разумный подход?

Александр Соколов: А разумный подход такой – появились какие-то первые венки, уже существуют малоинвазивные методики, при которых эти венки можно, там склерозировать, коагулировать, убрать через какие-то минимальные проколы. При этом уже можно назначить комбинированную терапию какую-то, компрессионную терапию. Ну, в отношении таблеток – то ли надо, то ли не надо – это надо смотреть. А дальше поэтапно, как к стоматологу мы ходим, так же ходить и к флебологу. 

Елена С.: Насчет таблеток. Я не совсем поняла Ваше высказывание насчет таблеток.

Александр Соколов: (смеётся) А что мы таблетками называем?

Елена С.: Да, что, по-вашему, мы таблетками называем?

Александр Соколов: Флеботоники.

Елена С.:  Какие?

Александр Соколов: Какие хотите. Можно «Детралекс», можно «Флебодию-600», можно «Антистакс».

Елена С.:  Вы считаете, что они одинаково действуют?

Александр Соколов: Может быть, и по-разному. Не знаю, я исследование не проводил.

Елена С.: У Вас лично, или в вашем отделении в этом смысле есть какие-то предпочтения?

Александр Соколов: Я не готов обсуждать этот вопрос, потому что мы в первую очередь - хирурги. Стандартное консервативное лечение мы назначаем, но в дальнейшем выбор уже …

Елена С.:  Это я понимаю… 

Александр Соколов: Не проводилось исследования: что, насколько там эффективней, или менее эффективней, чем что-то другое. Наибольший мировой опыт таких вот рандомизированных исследований есть, конечно, по «Детралексу». И он показывает, что, если пить «Детралекс», то какому-то проценту пациентов будет лучше, чем если бы эти пациенты не пили «Детралекс». То же самое можно, думаю, сказать и о других препаратах со схожим механизмом действия.

Елена С.:  Может быть, я не очень четко сформулировала вопрос. Вот Вы выписываете из стационара пациента. При этом ему какие-то назначения делаются. Что прописывают ему?

Александр Соколов: (смеётся) Снятие швов.

25 сентября 2007г.

(продолжение следует)

Елена С.: Снятие швов, пилюли, наверное, какие-то какие-нибудь?

Александр Соколов: Ношение компрессионного трикотажа.

Елена С.: А пилюли?

Александр Соколов: Ношение компрессионного трикотажа.

Елена С.: И всё?

Александр Соколов: Пилюли мы назначаем. Вот, у флеболога, когда он наблюдается, он может получать любые пилюли. Это – уже мнение флеболога. Мы с этим не спорим, потому, что флеболог – это тот, кто ведёт этого пациента, своего рода аналог участкового терапевта, семейного врача. Пациент к нам приходит, чтобы получить хирургическую помощь, малоинвазивную преимущественно. А дальше – он отсюда вновь идет к флебологу.

Елена С.: Я, почему спрашиваю. Когда меня выписывали из стационара, я получила рекомендации два месяца принимать «Детралекс» и по особой схеме носить компрессионный трикотаж.

Александр Соколов: Ну, вы же это оспорить не могли…

Елена С.: Я не об этом. У вас, когда выписывают пациента, ему назначаются флеботоники?

Александр Соколов: Да, назначаются.

Елена С.: А какие именно?

Александр Соколов: Мы довольно часто пишем: «Лечение флеботоническими препаратами». Просто говорим, что, если вы выбрали что-то одно, то вы уж, пропейте это, пожалуйста, 2-3 месяца. Это может быть и «Детралекс», и «Антистакс», и «Флебодиа» и другие препараты. После выписки рекомендуем наблюдение в нашем же флебологическом  центре, в соседнем здании в поликлинике.

Елена С.: А, так у вас свой флебологический центр есть?

Александр Соколов: Да, у нас флебологический центр. Поэтому я говорю, что дальше ведение больного – это уже не наша прерогатива.

Елена С.: А кто ведёт приём в вашем флебологическом центре?

Александр Соколов: Максим Максимович Луценко и Анна Александровна Любимова.

Елена С.: А приём там платный?

Александр Соколов: Зависит от направления. Если есть направление на  бесплатную консультацию или лечение, - пожалуйста.

Елена С.: Хорошо, я иду по улице и вижу вывеску вашего флебологического центра. Я могу туда прийти, заплатить какую-то сумму и попасть на приём к врачу?

Александр Соколов: Без проблем.

Елена С.: Сколько стоит там приём?

Александр Соколов: По-моему, 600 рублей.

Елена С.: Александр Львович, скажите, пожалуйста, вот Вы оперируете вены. Вы себя кем считаете: хирургом, хирургом - флебологом, флебологом?

Александр Соколов: Я себя считаю хирургом.

Елена С.: Хирургом?

Александр Соколов: Совершенно верно. Потому, что флебология – это немножко отдельная специальность, всё-таки. И она включает в себя то, что я назвал.

Елена С.: Даже, несмотря на то, что у вас такая серьёзная флебологическая диссертация?

Александр Соколов: Чем хуже слово «хирург», чем слово «флеболог»?

Елена С.: Ничем не хуже.

Александр Соколов: Да, с одной стороны, это подразумевает, что в хирургическом плане – одной из областей, где я работаю, является флебология. С другой стороны, сфера моих профессиональных интересов – больше, чем  просто флебология. А с третьей стороны, это позволяет мне не влезать в вопросы консервативного лечения, ведения, хотя эти многие вопросы затрагивались, в том числе, и в моей диссертации. Но здесь уже, скорее консультативный характер мои замечания имеют. К примеру, спрашивают иногда, как лучше оценить эффективность тех или иных терапевтических методик. Я в этом приму участие, но я же не буду из-за этого себя называть физиотерапевтом. Так же и здесь.

Елена С.: То есть, Вы себя считаете хирургом. А в смысле образования, откуда Вы происходите? Мне кажется, что в Москве практически все, кто венами занимается, происходят из РГМУ им. Пирогова, или, проще говоря,  2-го меда.

Александр Соколов: Я не только венами занимаюсь.

Елена С.: Я понимаю.

Александр Соколов: А люди, которые не только венами занимаются, они могут быть из любого медицинского института.

Елена С.: А у Вас какое образование?

Александр Соколов:  Первый Московский медицинский институт, который сейчас называется Московская медицинская академия имени Сеченова.

Елена С.: А кто Ваши учителя были? Наверное, прошли стандартный путь – институт, ординатура, аспирантура…

Александр Соколов: Работал на кафедре академика Михаила Ильича Кузина. Если говорить о венозной школе, то это Вадим Анастасьевич Лапчинский.

Елена С.: Очень интересно. Значит, в Москве есть люди, которые успешно занимаются венами, оперируют вены, и при этом происходят не из 2-го медицинского института, клиники В.С.Савельева. Вот это для меня некое открытие.

Александр Соколов: По-моему, есть флебоцентр, как же он называется? В котором Ларионов и Чернооков. Мне кажется, там тоже доктора не  из 2-го меда. Или, вы ещё туда не дошли?

Елена С.: Как же не дошла? Моё первое «флебологическое» интервью было с А.И. Чернооковым. Оно состоялось 25 ноября прошлого 2006 года.

Александр Соколов: Да? А он себя считает флебологом?

Елена С.: Хороший вопрос. Я хотела поговорить с Александром Ивановичем Чернооковым потому, что на сайте «Центра Флебологии» он фигурирует как ведущий хирург-флеболог. А на сайте медицинской академии им. Сеченова я прочитала, что он заведует кафедрой Госпитальной хирургии №2. Мне говорили, что он хороший специалист по хирургии пищевода. И я пыталась расспросить у Александра Ивановича Черноокова, как ему удаётся совмещать столь различные виды деятельности. Я понимаю, человек начинает заниматься чем-то, потом у него возникают другие интересы…

Александр Соколов: Да нет, просто жизнь заставляет заниматься, почему интересы? Вы думаете, вся жизнь, она по интересу идёт, что ли? Да нет, сегодня такой больной, завтра другой.

Елена С.: Что, значит один больной, другой? Он же работает в специализированной клинике – «Центр Флебологии».

Александр Соколов: Но путь-то у всех одинаковый: закончил институт, а дальше дело с больными имеешь. Больные - то они все разные.

Елена С.: Александр Львович, Вы говорите: «Я – хирург». Вы же не считаете, что Вы были хирургом, а потом стали ещё и великим флебологом.

Александр Соколов:  (смеётся) Вот насчёт величины – это абсолютно точно не скажу!

Елена С.: Да, но А.И.Чернооков объявлен на сайте «ЦФ» ведущим хирургом-флебологом.

Александр Соколов: А что вы вкладываете в понятие флеболог? С вашей точки зрения? Вы как-то хотите противопоставить хирурга и флеболога.

Елена С.: Нет, я не хочу противопоставить. Я хочу понять. С чего начались мои беседы с флебологами? Я удивлялась: специальности флеболог нет, но при этом, услуги флеболога широко предлагаются самыми разнообразными учреждениями, не всегда медицинскими, между прочим.

Вы говорите, что нужно ходить на консультацию флеболога. А как выбрать этого флеболога, врача, который «разбирается» в венах? Сейчас, поговорив с разными людьми, я уже сомневаюсь, понимаю ли я, кто такой флеболог. По этому вопросу мне ближе всего позиция Сергея Викторовича Сапелкина. Пока я для себя делаю такой вывод: венами должен заниматься сосудистый хирург. Сосудистые хирурги считают, что объявлять себя флебологом – это значит сужать поле своей деятельности.

Александр Соколов: Совершенно верно.

Елена С.: Но нам, пациентам, очень мешает то, что мы не понимаем, кто такой флеболог! Очень сложно больному понять, куда и к кому обращаться? А насчет этого «Центра Флебологии», то я бы пациентам посоветовала держаться подальше от этого учреждения. На эту тему мной написано очень много.

Александр Соколов: У нас период проб и ошибок не прошел, поэтому пациенты  идут, или куда ближе, или у кого громче реклама, или выбирают ещё по каким-то другим принципам… Честно говоря, я сам не очень понимаю, как и куда идут пациенты. Хорошо, что у нас так много договоров со страховыми компаниями.

Но пришли-то мы к центру флебологии из-за того, чтобы не противопоставлять хирургов и флебологов. Универсальных хирургов в наше время не бывает, всё равно. У любого хирурга есть своё поле деятельности. Это поле деятельности может варьироваться от головы до пяток. Чему его жизнь научила,  то он и умеет делать. Если он умеет оперировать вены, честь ему и хвала. Если он умеет это делать с помощью каких-то современных методик, ещё лучше. Но хирургия, любая, - это бригадная, командная работа. Идеально, когда есть свой анестезиолог, свой терапевт… Ведь у хирурга не будет хватать времени, поскольку он занимается операциями, вести всех пациентов, а это же колоссальный поток больных, которым действительно потом нужно давать какие-то консультации, проводить соответствующие обследования, проводить какие-то консервативные мероприятия, склеротерапию и т.д. Вот для этого существует флеболог, который в эту систему впишется. Ещё даже на догоспитальном этапе больной приходит решить какую-то проблему, и больной не всегда может сформулировать эту проблему правильно. Опять же задача флеболога – провести полноценное обследование и сказать, что да, вот у вас бывают ночные судороги – это из-за того, что малая подкожная вена плохо работает. У вас бывают боли здесь, вам не нравится эта венка – её лучше не хирургически убирать, её лучше склерозировать. Вам он расписал, как дальше жить, как избавиться от этих проблем.

Елена С.: Вот это, на Ваш взгляд – флеболог?

Александр Соколов: В идеале это – флеболог, да. Хотя, достаточно часто, когда  ко мне приходят на консультацию, я говорю, что вот это я сделаю, а вот дальше склерозироваться вы пойдёте к Максиму Максимовичу, потому что здесь нам не обязательно делать какие-то лишние разрезы. Дальше делается операция, если она действительно необходима. После операции, когда-то бывает, необходима физиотерапия,  для того чтобы пациент себя хорошо чувствовал. Бывают какие-то такие ситуации, когда одного хирургического вмешательства недостаточно. Существует тогда и медикаментозное лечение, и физиотерапия, и существуют ещё необходимые манипуляции типа склерозирования, типа лазерной коагуляции, которая в амбулаторных условиях тоже делается. Здесь очень широкий спектр. И чем грамотней флеболог, тем он больше он будет в этом плане рекомендовать.

Елена С.: Понятно. То есть, правильно ли я понимаю, что Вы считаете, что больной приходит первоначально в поликлинику к флебологу, который выясняет причины его болезни, ставит диагноз и выбирает способ лечения?

Александр Соколов:  Может быть, я немного идеализирую ситуацию, но я могу ориентироваться на то, что у нас уже сложилось.

(продолжение следует)

06 ноября 2007

Елена С.: А может оказаться так, что флеболог присылает Вам больного и говорит, что ему нужно делать то-то и то-то, а Вы с этим не согласны?

Александр Соколов: Может быть и такое. Это – жизнь. Ничего страшного тут нет. Все может быть обсуждено и решено как с коллегами, так и с пациентом, ибо выбор – за пациентом.

Елена С.: А у вас ультразвуковое обследование кто проводит в поликлинике?

Александр Соколов:  У нас несколько специалистов по ультразвуку.

Елена С.: Они - флебологи?

Александр Соколов: Не флебологи. Пока у нас, к сожалению, флеболог не должен ультимативно владеть ультразвуковыми методиками обследования, хотя это становится практически неотъемлемым инструментом для флеболога.

Елена С.: Вы сами говорите, что все современные малоинвазивные технологии предусматривают контроль ультразвуковой.

Александр Соколов: Да.

Елена С.: Получается, что флебологу никуда без ультразвука…

Александр Соколов:  Флеболог должен разбираться в УЗИ, владеть УЗИ, использовать УЗИ. Честно говоря, я так не люблю этого терминологического разграничения «флеболог – не флеболог», потому что так, если разбираться, то у нас «флеболог» пока тоже не совсем лицензированная специальность.

Елена С.: Да такой специальности просто нет.

Александр Соколов: Тогда вообще о ком мы говорим сейчас? Мы говорим о конкретном специалисте, который что-то умеет, успешно делает это, к нему идут больные, он отвечает за результаты своей деятельности … А назваться можно кем угодно. Если у тебя что-то не получилось, то независимо от того, как ты назвался, ты несешь все виды ответственности: административную, юридическую, моральную и проч., и проч. 

Елена С.: А Вы как считаете, нужна официальная специальность – «флеболог»?

Александр Соколов:: Официальная, наверное, нужна. Патология вен встречается часто, пациентам удобно, если есть такой специалист. Оперируется 6 – 7% больных с варикозной болезнью, а те или иные жалобы, связанные с венозной недостаточностью, предъявляют до двух третей населения. Подготовить к операции, решить вопрос о том, нужна операция или не нужна, я могу. Но у меня не будет ни времени, ни возможности, ни сил, и скорее всего и знаний, для того, чтобы грамотно и достаточно полно провести наблюдение и консервативное лечение.

Елена С.: То есть, Вы так представляете себе: есть хирург, который оперирует и есть флеболог, который ведет больного до и после операции?

Александр Соколов: Я говорю о том, что сложилось у нас. То, в чем я принимал участие, и то, что меня вполне устраивает. Я считаю разумным то, что сложилось у нас в Центре.

Елена С.: Нет-нет, мой вопрос о специальности «флеболог».

Александр Соколов: Как он будет называться, мне всё равно. Главное, чтобы был специалистом, разбирался в этой проблеме.

Сейчас слово флеболог стало сейчас одним из притягательных для пациента. Достаточно часто бывают такие ситуации, когда пациент приходит: «Вы знаете, доктор, у меня болит нога».  Дальше выясняется, что были какие-то травмы, там, болит колено. Он надумал пойти к ортопеду, а ортопед сказал: «А что это, у тебя нога болит, а сходи-ка ты лучше к флебологу». У меня возникает желание, чтобы когда-то у нас создалась какая-то ассоциация из серии «Здоровые ноги», где мог бы  пациент с больными ногами придти, и там бы разобрались, что это такое там у него: подагра, мениск выскочил, или плоскостопие замучало, или остеохондроз, или  ноги болят из-за проявлений хронической венозной недостаточности. Но я не думаю, что это будет, потому что до тех пор, пока это не является чем-то жизнеугрожающим, редко когда чего-то создаётся.

Елена С.: Но ведь болезни вен являются жизнеугрожающими в каких-то случаях?

Александр Соколов:  Но, не в тот момент, когда они впервые появились  или просто ноги болят.

Елена С.: Понятно, Вы мечтаете об Ассоциации «Здоровые ноги». А у Вас не возникало идеи вступить в Ассоциацию флебологов России?

Александр Соколов:: Вы знаете, когда-то несколько лет назад прочитал Устав этой ассоциации, правила приёма. Если помните Устав КПСС, то – это очень похоже. Вплоть до каких-то рекомендаций, то же самое. Осталось только испытательный срок  ввести… Тогда как-то не сложилось.  А сейчас, можно работать, и не будучи членом ассоциации. В отличие от многих зарубежных стран. Опять же, не важно, как ты называешься, важно как делаешь.

Елена С.: Я не скрываю своего мнения, оно высказано не однажды: «Та Ассоциация флебологов России, которая существует в данный момент, для пациентов сделать ничего не может, да и не хочет. Я уже говорила, что правильнее эту ассоциацию было бы назвать ассоциацией флебологов 1-й Градской и их добрых знакомых. Но, кстати говоря, многие мои собеседники высказывали мнение, что реальная Ассоциация, которая объединяла бы флебологов, очень нужна. Ваше мнение на этот счет?

Александр Соколов:  Ассоциация специалистов – это всегда очень здорово. И регулярные конференции, и тематические журналы, - все это очень важно. Иногда, правда, бывает обидно, когда доклад с результатами, которых ни у кого нет, требуется уложить в 5 минут, а доклады по «заказным» темам (компрессионным и медикаментозным) длятся по 20 минут.  Но, правила игры надо соблюдать.

С большим уважением отношусь к «первой тройке» АФР, поражаюсь их работоспособности. Мнение Александра Ивановича Кириенко для меня вообще эталон по вопросам флебологии. В общении очень приятный человек. Оппонентом у меня на защите был.

Елена С.: Как интересно. На «докторской» защите?

Александр Соколов:  Да. А для того, чтобы обратить внимание на какие-то новые аспекты в лечении заболеваний вен, которым, на наш взгляд, недостаточно внимания уделяется на форумах Ассоциации, мы проводили собственные конференции, в том числе, и совместно с Ассоциацией флебологов России.

Елена С.: А что значит, вы проводите конференции? Под чьей эгидой?

Александр Соколов:  Под эгидой Министерства здравоохранения проводили выездные школы флебологов, мастер-классы,  даже всероссийскую конференцию проводили по новым хирургическим технологиям в лечении варикозной болезни.

Иногда вот фирмы подбирают какую-то группу слушателей, которые хотят что-то узнать, тогда мы здесь же, на нашей базе проводим школу флебологов. Фирмы преимущественно не «хирургические»…  

Елена С.: Наверное, производящие аппаратуру для лазерного лечения?

Александр Соколов: Нет. Лазерные я бы назвал хирургическими. Они, к сожалению, до последнего времени проявляли поразительную пассивность. Школа флебологов организовывалась такими «консервативными» фирмами, как «Сервье», МЕДИ. Чулки-таблетки – это практически ежедневно надо…  На мне была хирургическая часть, я ее отчитывал и был очень рад тому интересу, который эта часть вызывала.

Елена С.: А чулки. Вы с какой фирмой больше сотрудничаете? С «medi», или с «Sigvaris»?

Александр Соколов: И с той и с другой. Главное, что эти обе фирмы в производстве трикотажа отвечают всем международным стандартам.

Елена С.: Понятно. Давайте, всё-таки к лазерам вернёмся. Мне очень хочется с Вами эту тему обсудить более детально. То, что я читала по этой теме, в частности на том же  форуме Ассоциации флебологов России на меня производит такое впечатление. Лазерные технологи сейчас флебологами воспринимаются как приключение, а пациентами как  мода.

Александр Соколов: Вы затронули больные струны! Об этом можно говорить бесконечно.

Елена С.: А как Вы относитесь к существующему, в частности, на форуме Ассоциации флебологов России мнению о том, что лазерная коагуляция – ненужная и дорогая методика?

Александр Соколов: Каждый имеет право на свое мнение, особенно, если оно основано на личном опыте. Только менять его в зависимости от конъюнктуры не стоит. Ассоциацией флебологов эта методика была признана эффективной и перспективной, требующей, однако, дальнейшей отработки и изучения. Чем, собственно, и занимаемся мы. Стремление сохранить старые методики и за счет этого свой статус уже неоднократно проходили. Можно вспомнить, как ограничивали эндоскопическое удаление полипов – а вдруг там рак?!, как ограничивали искусственно возможности лапароскопической хирургии -  спаечный процесс, воспаление… Сейчас это все – история.

Так и во флебологии. В одном относительно недавнем учебнике было написано, что наиболее радикальное удаление варикозных вен возможно лишь по Маделунгу, т.е. через разрез на всем протяжении вены. Сейчас кому скажешь такое – засмеют!

Иногда такие суждения напоминают «сам я этого Пастернака не читал, но считаю…» и не вызывают ничего, кроме досады. Вдруг, откуда-то, не у них появилась эта технология. Не от них это пошло. Просто пережить нужно. Или тоже работать в этом направлении.

Мы делаем эти операции.  И готовы обсудить со всем флебологическим сообществом, что в них хорошо, что плохо, как их усовершенствовать и применять.  Мы же вообще не претендуем на звание флебологов. Мы можем называться хирургами, которые разбираются в заболеваниях вен. Коллеги, вы – флебологи, законодатели моды и направлений.  Только учитывайте наше мнение, наш опыт, то, что у нас получилось. Хорошо это или плохо? Сделайте лучше. Приходите к нам, давайте, мнениями обменяемся!

11 ноября 2007 г.

(продолжение следует)

Елена С.: В каких случаях эта лазерная технология, лазерная коагуляция предпочтительнее, чем всё остальное? До какой степени эти технологии изучены?

С позиции врача.

Александр Соколов:  Хирургия варикозной болезни сложилась и в почти неизменном виде существует не одно десятилетие. Я бы даже сказал, что «золотой век» хирургии остался где-то там, в конце прошлого столетия. Дальше вся хирургия шла по пути уменьшения хирургии.

Что хочет пациент?  Пациент хочет меньше разрез, пациент хочет там, где возможно обойтись вообще без разреза. Если уж какую-то большую вену, ладно, уберите, а вот эту, если можно склерозировать, давайте склерозируем. Сейчас, с появлением более эффективных склерозирующих препаратов, конечно, эффективность склерозирования возросла. 

И за прошедший год приезжали и проводили мастер-классы итальянцы Сavezzi и Tessari,  Colleridge Smith из Великобритании: эффективность значительно выше стала, и очень многие, по крайней мере, в Европе, если есть возможность обойтись без операции, так они лучше лишний раз подойдут склерозируются, даже, если первый этап будет неэффективным. Поэтому  по пути уменьшения  хирургической агрессии шло развитие хирургии, как это ни странно. Начиная с зондовой методики. Можно сделать разрез на всю ногу, а можно здесь проколоть, здесь вывести и удалить на зонде. Сейчас - крючковая техника минифлебэктомии: через игольные проколы, и никаких швов. Как будто ничего и не было. Ну, будет синячок. Синячок через неделю рассосётся.

Лазер – это, в общем-то, метод, который с хирургической эффективностью работает при нехирургической травматичности, так скажем. То есть, травматичность лазерной коагуляции не многим больше травматичности склерозирования, может быть, сопоставима с травматичностью минифлебэктомии, такой вот, прокольной. При этом эффективность коагуляции тех вен, которые нельзя склерозировать, она достаточно высока.

Мы лазер начали применять в стационаре, заменяя лазерной коагуляцией отдельные фрагменты комбинированной флебэктомии. И только на этом, получили у подавляющего большинства пациентов, почти у 80%,  отсутствие необходимости их нахождения в стационаре больше, чем  2 дня. И это – одномоментно убирая все измененные вены. Потому что мы общались со страховыми компаниями. Что такое страховая компания? Вот нам положили пациента с варикозной болезнью, а  «сдать» пациента надо без варикозной болезни. Предложение малоинвазивной этапной коррекции, не требующее госпитализации вообще, не проходит по стандартам, даже нарушает их. Оставление каких-либо изменений на последующую склеротерапию – часто, себе дороже. Не придет пациент на склерозирование, останутся вены, нас обвинят в рецидиве…

Елена С.: И теперь за деньги учреждения…

Александр Соколов: Да, теперь за свой счет лечите. Получается, что требования стандартов немножко устаревают, по идее, пациенту самому нужно предлагать разные варианты. Если он хочет просто амбулаторно придти. Сегодня скоагулировал одну вену, завтра другую, послезавтра третью и потом чего-то досклерозировал. Тогда вообще следы агрессии хирургической оказываются на уровне проколов просто.  Нравится это пациенту? Наверное, это большинству понравится. Понравится в ранних стадиях, когда достаточно часто говорят, что не созрел человек до операции. Хорошо это и на фоне трофических

расстройств и отеков: травматизация минимальная, а патологическое рефлюксы убираются.

Конечно, лазерная коагуляция – это амбулаторная методика. ЕЕ эффективность и ее малая травматичность позволяют поставить эту методику в центр  всей амбулаторной помощи больным с варикозной болезнью. У нас в центре лазер перемещается в амбулаторное русло и количество больных с варикозом в отделении уменьшается. Остаются иногородние,  соматически отягощённые или  те, кому надо «все и сразу».

Елена С.: Соматически отягощённые – это те, у которых есть сопутствующие заболевания? Только не удивляйтесь моим дилетантским вопросам. Я же не врач.

Александр Соколов: Да, конечно. Потому что для большинства месяц нетрудоспособности по реальной жизни невыгоден. Ну, для нормального работающего, здравомыслящего человека. Если есть возможность пролежать сутки или решить проблему за несколько визитов  в поликлинику, конечно разумнее выбрать такой вариант.

Но такую тактику надо еще пропагандировать, доказывать. Существуют мнения, что без разреза – это неэффективно, ненадолго. На операцию настраиваются годами, десятилетиями. А уж коли настроились, то менять свой настрой на какие-то амбулаторные проколы – несерьезно.

Еще «веселее», когда после лазерной коагуляции где-то на ультразвуке пациенту говорят, что «вена у вас осталась» или «у вас восходящий тромбофлебит». А вена просто заварена. Она должна в какой-то момент напоминать тромбофлебитную!

Конечно, лазерная коагуляция – это более изящная операция, но она требует смены мировоззрения, как врачей, так и пациентов. А это требует времени и сил. Во многих случаях проще пойти на поводу у пациентов, страховых компаний, по сложившимся стандартам. Сделал разрез, пять разрезов, вену убрал, - и никто грубого слова не скажет…

Елена С.: А ограничения, противопоказания какие?  В каких случаях лазерную коагуляцию делать ни в коем случае нельзя. Есть такие случаи?

Александр Соколов: Есть, конечно, да.

Елена С.: Какие?

Александр Соколов: Есть общемедицинские противопоказания к каким-то малоинвазивным вмешательствам или к вмешательствам, которые выполняются не по жизненным показаниям. Но плановая операция по поводу варикоза не относится к таким операциям… Всегда риск выполняемой операции должен быть ниже риска отказа от нее.

Елена С.: Нет, я не об этом. Вот лазерная технология. В каких случаях врач понимает, что от неё надо отказаться? Или она показана абсолютно всём и никаких ограничений нет?

Александр Соколов: Ну, почему нет. Разумно себя поставить на место пациента. Можно представить, что для вены диаметром до сантиметра  это пройдёт практически незаметно. С веной под два сантиметра … Заварить я её заварю, но это будет выглядеть плотным болезненным тяжом, который будет ощущаться на протяжении 3-4 месяцев, может быть. Я об этом пациенту скажу, расскажу о возможных последствиях. Если пациент настаивает и информирован о такого рода последствиях и побочных эффектах, операция может быть выполнена. Если выполнение лазерной коагуляции сопровождается высоким риском тромбоэмболических осложнений, я откажу пациенту.

Елена С.: А вот всякие отдаленные последствия. Какие осложнения бывают? Я не поверю, что осложнений не бывает.

Александр Соколов: Без осложнений ничего не бывает…

Елена С.: А какие здесь, в лазерных технологиях, осложнения ждут пациентов? И, до какой степени эти технологии изучены, понятны их последствия? Сколько лет нужно, чтобы проследить эти последствия?

Александр Соколов: Ну, если во всём мире эта технология официально с 2000-2001 года применяется, разработки чуть раньше были, то это – довольно свежая технология. Но настолько бурно она сейчас развивается, что есть международные исследовательские группы, которые это изучают. Официально считается, что результаты, с точки зрения рецидивов, не хуже, чем при, как вы говорите, стандартной флебэктомии.

Наши  исследования показывают, что самым тревожным после ЭВЛК является период первых 2 – 6 месяцев: если за это время коагулированная вена превратилась в фиброзный тяж, то обратно веной она не станет. Значит, цель достигнута.

Очень хороший эффект на достаточно тонких венах, чем, собственно говоря, империалисты грешат. Есть сообщения о том, что они вены 5-6 миллиметров коагулируют. Для нас это вообще не патологические вены.  Но, видимо, они находят там какой-то рефлюкс, какое-то обоснование и коагулируют их.   Там у них эффективность приближается к 100%. Естественно при более серьёзных ситуациях эффективность может быть ниже. Но мы это заранее оговариваем.  Пациент после ЭВЛК должен полноценно наблюдаться квалифицированными специалистами. При необходимости должны выполняться корригирующие вмешательства, как микрохирургические, таки лазерные и склеротерапевтические. Их цель – полная коррекция тех сбросов. Которые надо устранить в процессе операции.

Елена С.: Скажите, как относятся страховые компании к новым технологиям? Им это выгодно? Помогают они развитию новых методов лечения?

Александр Соколов: Очень сложный вопрос. Суть страховой компании, как в анекдоте, - свои три рубля иметь. «Оказание конкретного вида медицинской помощи в соответствии со стандартами». У нас некоторыми компаниями до сих пор не оплачиваются лапароскопические холецистэктомии и аппендэктомии. То есть, они оплачиваются как открытые операции. Рецидивные послеоперационные грыжи: если делать их без применения пластических материалов, - это 80% рецидив, но компании не оплачивают синтетические сетки. Мы лазерные коагуляции проводим как флебэктомии, и выслушиваем претензии. Нет, двигатель прогресса – не страховая компания. Пациент – вот на кого надежда. Наша задача – предложить пациенту максимум услуг с полной информацией об их положительных и отрицательных сторонах. А он выберет. А потом, при заключении договора со страховой компанией, когда-нибудь заставит и ее учесть и оплатить этот вид услуг. Когда-нибудь…

13 ноября 2007 года

(окончание следует)

Елена С.: Это понятно. И все-таки, какие могут быть отдалённые последствия применения лазерной технологии?  Осложнения, если точнее.

Александр Соколов: Если мы говорим о послеоперационных осложнениях, то наиболее опасное это прогрессирование тромбоза восходящего характера. Было один раз на наши почти тысячу манипуляций. Была своевременно выполнена операция, и возможные последствия были устранены. При подозрении на развитие таких осложнений опять же нам помогает ультразвуковой контроль, иногда – в динамике, в течение нескольких дней.

Когда коагулируем крупные вены, мы используем большие мощности, тогда можно ожог  кожи получить – менее 2%, но бывает.

Елена С.: Что потом с этим ожогом делаете?

Александр Соколов: Лечим. То есть, чего-то такого катастрофического, что требовало бы продолжения стационарного лечения, такого нет. Но какие-то проблемы, как в любом деле встречаются.

А в перспективе самое неприятное – это неэффективная коагуляция, когда мы не достигаем того эффекта, который планировали.

Елена С.: Тогда нужен повтор?

Александр Соколов: С болезнью, которая привела пациента к хирургу, надо бороться. Не получилось с первого раза, можем предложить пациенту повторную коагуляцию или сделать классический вариант операции. На выбор пациента, но с учетом мнения доктора.

Елена С.: Ну а вот эта вена, которая уже лазером «заварена», как вы говорите, её удалить потом легко? Или может быть, не нужно её удалять?

Александр Соколов: Если она заварена, облитерирована, зачем её удалять? Заваренная вена, это со временем фиброзный тяж, то есть, грубо говоря, рубец. Зачем нам рубец удалять? Мы же лечим варикозную болезнь. Рубец не является её составляющей.

Елена С.: То есть, варикозно измениться могут вены, которые никакому лечению не подвергались, да? В чем рецидив? Я не врач, но для себя понимаю так. Выяснили, что этот участок вены больной, варикозный. И его нужно тем или иным способом  удалить. Вот вы его завариваете. Потом возник какой-то рецидив рядом.

Александр Соколов: Там, где есть не устраненный патологический сброс.

Елена С.: И то, что эта вена заварена, не мешает, скажем, классической операции?

Александр Соколов: Нет, не мешает, равно, как не мешает и продолжению (повторению) лазерной коагуляции. Просто, пациент опять же выбирает: «Не понравился мне ваш лазер. Сделайте мне обычный разрез, прокол». Или пациент согласен на еще одну пункцию и лазерную коагуляцию, - «ну, подумаешь, укол!», как у Михалкова.

Елена С.: Понятно, значит, каких-то отдалённых последствий…

Александр Соколов: Ну, отдалённые результаты, смотрите. С 2002 года пациентов наблюдаем. У нас наблюдения пятилетние, практически. Пациенты из первой десятки они эпизодически нас навещают. Там есть одна пациентка с  недокоагулированным фрагментом большой подкожной вены. Она знает свой результат, при этом себя хорошо чувствует. Мы приглашали ее на любой вид коррекции, но она отказывается, говорит: «У меня всё хорошо. Будут проблемы, тогда я подойду». Главное, понять, что здесь ничего страшного не происходит. Та зона, которая скоагулирована, она скоагулирована, со временем фиброзируется, там варикоза уже быть не может. А развитие болезни в других отделах можно под контролем ультразвука и с помощью лазерной коагуляции устранить буквально через игольный прокол.

С остальными вроде всё хорошо. Одного пациента повторно оперировали, но в связи с развитием варикоза в другом венозном бассейне. Ранее у него большую подкожную коагулировали. У него работа на ногах, он художник. Через четыре года после первой операции пришел, малую подкожную вену так же ему  скоагулировали. Была операция в одном регионе, теперь в другом.

Елена С.: То есть, вы считаете, что, если человеку сделали операцию с помощью лазера, прошло какое-то время, у него никаких ожогов…

Александр Соколов: Ну, ожог-то на первые сутки виден.

Елена С.: И больше можно не ждать неприятностей?

Александр Соколов: Когда можно сказать «всё»?  Это зависит от диаметра вены. И опять же, это ультразвук скажет, всё это или не всё. Достаточно долго может существовать хоть и достаточно плотный, но – тромб. И пока он существует, мы должны быть готовы к тому, что он может хотя бы частично начать размываться. Лазерная коагуляция – методика, требующая почти постоянного ультразвукового контроля. Поэтому сказать, что можно где-то обзавестись лазером,  направо и налево коагулировать – это не приведёт ни к каким хорошим результатам. Это действительно, должны быть соответствующие центры, где можно всё это изящно делать и, главное,  квалифицированно наблюдать. Опять же, всё решает пациент. Наше дело предложить и всё рассказать, объяснить. Пришел пациент сюда и хочет операцию сделать с помощью лазера. Ему объяснили все «за», «против», все возможные последствия.

Елена С.: А у вас здесь, какие лазеры? Сколько их?

Александр Соколов: Разные. Те, которые используются для лазерной коагуляции вен – их два. Один – немецкий – "Дорнье", другой – российский «ИРЭ-Полюс».

Елена С.: А какие ещё бывают?

Александр Соколов: (смеется) Есть лазеры, скажем, для выжигания межпозвоночных дисков, есть лазеры для дробления камней в мочеточниках, лазеры для удаления папиллом на коже.

Елена С.: И это всё в вашем отделении?

Александр Соколов: Нет. И это тоже не в нашем отделении, потому что они мигрируют. Мы не настолько хорошо живём, чтобы в одном отделении был такой прибор. Такой прибор может стоять в операционной, в поликлинике во флебоцентре,  в ультразвуковом кабинете... Смотря, какие у нас планы хирургические.

Елена С.:А, то есть, вы ещё и не располагаете постоянно этим лазером? То есть, нужно и это учитывать?

Александр Соколов: Честно говоря, он постоянно-то мне и не нужен. Здесь идёт достаточно широкий спектр хирургических патологий, поэтому даже удобно, что большая часть лазерных коагуляций смещается в амбулаторную сторону.

Елена С.: Сколько у вас в отделении хирургов работает?

Александр Соколов: Вообще?

Елена С.: Нет, оперирующих вены. Или, они все абсолютно оперируют вены?

Или, есть такие, кто делает  это лучше других?

Александр Соколов: В основном, два-три человека оперируют вены.

Елена С.: Два-три человека?

Александр Соколов: Да, здесь, на базе этого отделения.

Елена С.: Понятно Я читала где-то, что Вы работаете в Национальном медико-хирургическом центре. А оказывается, что это совсем не так.

Александр Соколов: Был какой-то период, когда из государственного медицинского центра создавался Национальный медико-хирургический центр, он какое-то время включал нашу больницу. Сейчас национальный медико-хирургический центр во главе с Юрием Леонидовичем Шевченко располагается в Измайлово, на Нижней Первомайской. А мы минимум года два уже называемся Лечебно-реабилитационным центром Росздрава.

Елена С.: (смеётся) Года два – это конечно срок!

Александр Соколов: Бывают отголоски. Иногда о нас в каких-нибудь новостях сообщат тоже как о медико-хирургическом центре.

Елена С.: Понятно. Но вернемся всё же к лазерам. Как-то я поняла, что многие флебологи считают лазерные технологии чем-то пока малоизученным.

Александр Соколов: Несомненно. Несомненно, это мало изучено, особенно у нас в России. Потому что опытом лазерной коагуляции немногие центры могут похвастаться. И те центры, которые заявляют, что у них проводится лазерная коагуляция, эта лазерная коагуляция проводится в каких-то очень ограниченных объемах и на каком-то начальном этапе освоения.

Елена С.: А где, по-вашему, в Москве проводятся хорошо, скажем, достаточно умело, эти лазерные операции на венах?

Александр Соколов: Судя по публикациям, пионерами являются сотрудники больницы Центробанка. Затем многие центры сообщили о своем опыте лазерной коагуляции – клиники РГМУ, Институт хирургии, Госпиталь МВД, медцентры Ярославля, Челябинска, Волгограда и другие. Но, где-то приборы были на апробации, а затем их не купили, где-то методика ушла в коммерческие клиники, а им не до писания статей…

Сейчас, ряд клиник набивает те же шишки, что и мы в начале пути, судя по сообщениям. Я никого обидеть в этом плане не хочу, все закономерно. Потому что любой прибор, любую операцию, любой метод надо почувствовать, надо понять, ему надо верить.

Знаю, по отзывам, что хорошо этот метод идет в руках у В.Ю.Богачева в «Гута-клиник». Потому что Богачев хорошо и грамотно подходит, и «Гута-клиник» имеет соответствующее оснащение.

Елена С.: А вы продолжаете исследования, связанные с лазером?

Александр Соколов: Да, продолжаем.

Елена С.: И на флебологических конференциях Ваши доклады посвящены применению лазерных технологий?

Александр Соколов: Нет, они могут быть не только лазерным технологиям посвящены. Последний доклад на конференции Ассоциации флебологов был посвящён лазерной коагуляции, а до этого был доклад о возможных вариантах лечения именно ранних стадий варикозной болезни, где не только лазеры были, а наряду с прочими малоинвазивными методиками обсуждались и лазеры. Кстати, книжка у нас должна скоро выйти по эндовенозной лазерной коагуляции. 

Елена С.: У вас, это у кого?

Александр Соколов: Авторы – Соколов, Лядов и Стойко, в написании ряда глав участвовали другие сотрудники центра.

Елена С.: Стойко Юрий Михайлович – он, по-моему, из Питера приехал?

Александр Соколов: Да. Консультировал меня при написании докторской диссертации. Сейчас он является главным хирургом Национального медико-хирургического центра.

Елена С.: А к вашему центру он не имеет отношения.

Александр Соколов: На этапе, когда мы вместе работали, конечно, имел.

Елена С.: Он тоже лазерами занимается?

Александр Соколов: Он – хирург-флеболог на достаточно большом уже протяжении времени. Поэтому как раз его опыт в хирургии нам очень помогал.

Елена С.: У Вас было хорошее высказывание: «мы не считаем себя флебологами»…Это вот Вы имеете в виду…

Александр Соколов: Ну, понимаете, как вы поставили вопрос, так я и ответил. Это из той же серии: «Вы перестали пить коньяк по утрам?». Как бы я не ответил, оно всё равно по-дурацки звучит.

Елена С.: Почему же по-дурацки! Очень хорошо Вы ответили. На мой взгляд,  мы очень хорошо разговариваем. Понятно, что Вы высказываете свою точку зрения, я интересуюсь чем-то как пациентка. Но, увы, пора закругляться...

Большое спасибо за интервью, уважаемый Александр Львович.

3 декабря 2007 г.