Александр Львович Соколов: "Изменилось наше отношение к рецидиву".

    Интервью с Александром Львовичем Соколовым, заведующим вторым хирургическим отделением Лечебно-реабилитационного центра на Иваньковском шоссе, 3, которое, уважаемые читатели, я предлагаю вашему вниманию, состоялось 24 декабря 2007 года.

Это интервью – второе по счёту за весьма непродолжительный промежуток времени. Многие темы мы с ним уже обсуждали 3 сентября .

Я знакома с Александром Львовичем совсем недавно, но уже поймала себя на мысли, что его пациентам можно позавидовать. Я сужу по тому, как обстоятельно он подходит даже к такому простому делу как интервью!

И ещё одна деталь: ей-богу, я раньше не видела служебного кабинета, в котором царил бы такой идеальный порядок как в кабинете Александра Львовича!

Елена С.: 19 декабря  я беседовала с Галиной Дмитриевной Константиновой,

и, собственно, мои сегодняшние вопросы к Вам навеяны этой беседой.

Первый из них – дороговизна лазерных технологий. Получается, что пациент, в случае, если его лечат лазером, несёт большую, чем в других случаях финансовую нагрузку. Можно ли справиться с этой проблемой?

Александр Соколов: Вопрос очень сложный и многогранный. Что такое дороговизна лазеров? Себестоимость такого прибора не может быть низкой. Но ведь и мы его покупаем не для того, чтобы на него любоваться. Лазер необходим, чтобы  больные перестали проводить в стационаре по 2-3 недели для лечения варикоза, перестали получать необоснованное так называемое «стандартное» лечение, калечащие рубцы …

Нам же не кажется дорогим лечение в стационаре на протяжении 17 - 20 койко-дней. А районные больницы, они выдают именно такие цифры койко-дня продолжительности стационарного лечения, да ещё, примерно, с тремя-четырьмя неделями амбулаторной нетрудоспособности при лечении больных с варикозной болезнью.

Применение любых малоинвазивных технологий под контролем ультразвука способно в значительной степени уменьшить продолжительность лечения. Именно за счет минимизации травматичности. Подчеркиваю – любых! Лазер - одно из вполне достойных направлений в этих малоинвазивных технологиях. На первое место я бы поставил внедрение ультразвука в определении объёма вмешательства и для контроля при выполнении лечебных манипуляций. В этом – залог того, что мы будем лечить не болезнь, а больного, подходить к каждому не со стандартами, а прицельно воздействовать на патологические зоны, исходить из реальной картины.

Второй вопрос – чем корригировать выявленные изменения. Хирургическими инструментами, минифлебэктомическим крючком, лазером, радиочастотным методом, склерозантом…  Лазерная коагуляция показала в этом плане свою эффективность. Более высокую, чем склеротерапия, вполне сопоставимую с хирургическим вмешательством.

О дополнительной финансовой нагрузке пациента, если его лечат лазером, - не соглашусь! Если исходить из того, что пациент пришел на платное лечение, сегодня в московских центрах устранение варикозных вен путем стволовой склерооблитерации или флебэктомия стоят дороже лазерной коагуляции того же объема.

Другой вопрос – почему флебэктомия может быть выполнена по ОМС, а другие виды лечения – нет. В тех же ситуациях, когда лечение оплачивает предприятие или покрывается более широким спектром системы ДМС (добровольного медстрахования), то для пациента любой вид лечения, прописанный в договоре, будет бесплатным. Так что, не в лазерах дело.

Елена С.: Эта тема весьма актуальна. Я слышала мнения, что эти технологии  - ну, один из способов лечения. Богатые бюджетные учреждения могут себе позволить и это...

Александр Соколов: Для внедрения новых методов диагностики и лечения экономическая сторона всегда была препятствием, как реальным, потому что это действительно дополнительные затраты, так и надуманным, потому что деньги все равно тратятся, а по старинке работать удобнее. Сколько раз уже было, когда нам что-то сначала кажется дорого и  не нужно, а потом становится реальной жизнью.

Был период неприятия эндоскопической хирургии: «А зачем нам удалять через какие-то проколы, если это можно сделать открыто через разрез и это всё будет очень здорово с гораздо меньшими последствиями?» Когда научились эндоскопической хирургии, то оказалось, что сейчас чего только не делается с помощью той же самой эндоскопической хирургии!

Когда-то было аналогичное недоверие к ультразвуку вообще в хирургии. Сомнению подвергались выявление ультразвуком камней в желчном пузыре, узлов в щитовидной железе… Сейчас это уже кажется чем-то чудным совсем.

Правда, в оценке возможностей лазерной коагуляции больше всего поражает точка зрения  тех, кто лазером пока ещё не работал. Но, это, как говорится, факт их биографии…

Сказывается еще «тяжелое наследие» предшественников лазера в плане облитерации вен – методы электрокоагуляции и стволовой склерооблитерации. Их эффективность оказалась явно ниже тех авансов, которые выдавались им в первые годы применения. Надо смотреть, надо изучать результаты, сравнивать с результатами хирургии и других методов.

Елена С.:  А разве лазерная коагуляция не хирургическое вмешательство?

Александр Соколов: Встречный вопрос – а подкожная или внутривенная инъекция – это хирургическое вмешательство? А склеротерапия? Тот же инъекционный подход, только более контролируемый при УЗИ в случае лазерной коагуляции. ЭВЛК – это манипуляция, требующая определенных условий для проведения, соблюдения норм асептики и антисептики, это внутрисосудистая манипуляция. По этим параметрам она, несомненно, относится к хирургическим. По уровню травматичности вмешательства, как уже много раз говорилось, она ненамного превосходит амбулаторную минифлебэктомию или стволовую флебосклерооблитерацию.

И что очень важно. Вот сейчас мне уже кажется самое ценное в лазерной коагуляции – это то, что методика не травматичная, может быть повторена, когда она сразу не привела к какому-то хорошему эффекту. Потому что, точно так  же, как мы говорим, при склерозировании: «Укол. Не помогло, ну ещё укол. Ведь это же укол – ничего страшного. Это не какая-нибудь операция, не наркоз, ни ещё что-нибудь другое…». Точно так же и здесь. Сейчас для нас не существует какой-то колоссальной проблемы рецидива варикоза. Речь не идёт о какой-то грандиозной операции – травматичной, опасной и так далее. То есть, нам нужно убрать патологические рефлюксы, которые лежат в основе хронической венозной недостаточности. Вот это мы сейчас можем малоинвазивно сделать.

Во всём мире, который имеет реальную, нормальную экономику и, соответственно,  медицину считается, что по экономическим затратам даже радиочастотная облитерация, которая на порядок выше по дороговизне стоит по сравнению с лазерной коагуляцией, она более выгодна за счет амбулаторного вмешательства,  за счет отсутствия стационарного лечения, по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством. Хотя я думаю, что и традиционное хирургическое вмешательство в таких странах как Франция и Германия вряд ли занимает 2 -3 недели. Просто у нас койко-день ничего не стоит. И в страховые стандарты вбиты те самые недели стационарного лечения,  которые уже сложились в нашем родном здравоохранении.

Просто мы эти деньги не считаем. Это просто как дань: мы отдали этому пациенту такое количество дней стационарного лечения. Вот и всё. Помните, я в первом интервью говорил, что просто здесь другая идеология, мы всё переводим в амбулаторное русло. Всё, что можно скоагулировать, там, где можно устранить рефлюкс, мы фактически можем сделать это амбулаторно. Да, это потребует расширения сети амбулаторных центров. Да, это потребует улучшения диагностики на всех этапах, более конкретной диагностики, а не то, что мы сейчас получаем от многих наших коллег, которые направляют к нам пациентов. Пишут:  «Вена чуть-чуть расширена, где-то что-то утолщено». И что на основании всего этого делать, не понятно. Нам нужно четко сказать: «Вот на этом уровне есть патологический рефлюкс, который распространяется по такому пути». И, соответственно, для того, чтобы вылечить пациента, мы сразу знаем, что нам нужно вот этот рефлюкс устранить, вот здесь вот посклерозировать, ну, и так далее. То есть, уже план лечения есть.

Елена С.: Получается, что вся проблема в организации?

Александр Соколов: Проще работать по старинке, не нарушая никакие существующие стандарты, обычаи и так далее.

Елена С.: Ну, по-моему, консервативность медицины – это в каком-то смысле благо.

Александр Соколов: Ещё один момент в отношении реальной цены лазера и вообще лазерных технологий. По-моему, мы это уже с вами обсуждали, но ещё раз повторю.

Елена С.: Нет, стоимость мы ещё не обсуждали.

Александр Соколов: Импортные лазерные аппараты стоят, начиная от чуть более 30000 евро. Наиболее ходовые – где-то 45000 – 50000 евро.  Что касается российских лазерных аппаратов. В частности, мы на одном из таких аппаратов работаем более 2-х лет, проблем серьёзных не было. Проблемы в основном в местах стыков, где световод прикручивается и так далее. Всё это устраняется за несколько часов. За всё это время эксплуатации было 2 или 3 таких ситуации. Этот прибор стоил, по-моему, 17500 долларов. Вполне приемлемая цена, уровень, ну, не знаю, санитарной «Газели» или что-то в этом духе. То есть, на прочие нужды такие суммы неоднократно в течение года тратятся всеми лечебными учреждениями.

Опять же, сейчас в подавляющем большинстве больниц операция идёт без ультразвукового контроля. Просмотреть при таком подходе можно очень много. В этом залог рецидивов, потому что руками-глазами мы не увидим того, что мы увидим ультразвуком. Поэтому, на первом месте всё-таки ультразвуковая навигация, её надо внедрять очень серьёзно. Всё остальное даже, если мы делаем традиционными железными зондами эту операцию, но, если мы чётко знаем, что и где на каком этапе устранить. У нас есть все условия для того, чтобы это сделать минимально травматично, и мы можем не пропустить каких-то сбросов, которые потом проявятся после операции. То есть, максимально, насколько это возможно радикально.

А лазер, действительно, даёт возможность амбулаторного применения коррекции того объема, который необходим.

Елена С.: Галина Дмитриевна не согласна с тем, что сторонники лазерных технологий  утверждают, что можно не делать разрез вверху.

Александр Соколов: Я очень уважаю мнение Галины Дмитриевны.

Елена С.: Я не сомневаюсь в этом. Но, получается, что лазерные технологии лечения варикозной болезни в чём-то идут вразрез с классическими, давно отработанными?

Александр Соколов: Они и должны идти вразрез. Мы же не можем, скажем, гужевой транспорт оценивать мерками автомобиля. Соответственно, автомобиль не можем какими-то авиационными мерками оценивать или ракетными и так далее. Поэтому здесь, наша традиционная болезнь. Мы хотим при лазерной коагуляции получить хирургический результат.

Мы не должны его получить. Лазерная коагуляция – это метод устранения патологического рефлюкса. После проведения лазерной коагуляции, прежде всего, должен быть устранён патологический рефлюкс. Заграница вся оценивает результат именно так.  Иногда вторым пунктом выставляется положительная оценка пациентом и минимальное влияние на качество жизни, и уже потом только выставляется полная окклюзия вены на всём протяжении выполненной коагуляции. Вот это хирургический результат. Бывают ситуации, когда удается достичь вот такой хирургический результат – выполнить полную окклюзию. В ряде случаев, действительно, требуется какая-то доработка. Иногда мы комбинируем со склеротерапией и достигаем такой вот комбинацией полной окклюзии, такого вот полноценного хирургического результата. Иногда приходится комбинировать лазерную методику с небольшими хирургическими вмешательствами – минифлебэктомия через маленькие проколы. Как раз это отличительная наша черта, что мы на протяжении вот этих лет старались проследить результаты, которые мы получаем и в случае какого-то их несоответствия нашим ожиданиям и существующим стандартам скорригировать…

Мы понимаем, что пациент идёт куда-то в другое лечебное  учреждение, пациента смотрят на ультразвуке наши коллеги. Тут же начинается: всплёскивают руками, и говорить: «Где же это вам так сделали!??». Поэтому мы с учетом того, что лазерная методика пока не везде распространена и её результаты не все могут адекватно оценивать, стараемся соответствовать стандартам. Кстати, могу хорошие слова сказать о коллегах, которые правильно оценивают результаты лазерной методики, в частности о консультативном центре Первой Градской. Когда мы досматриваем этих пациентов, мы видим, если где-то начинается реканализация, то можем предпринять ещё какое-то малоинвазивное вмешательство. То есть, это опять же под местным обезболиванием. Какой-то прокол, какая-то перевязка вены. Ну, то есть, что-то где-то доделать.

Елена С.: А как быть с рецидивом?

Александр Соколов: Берём самый плохой вариант. К примеру, то, что говорит Галина Дмитриевна, что лет через пять будет рецидив. В чём проявляется рецидив? Рецидив – это, стало быть, какая-то реканализация, прежде всего,  приустьевая. Причем, на УЗИ это видно на несколько лет раньше, задолго до появления клинических признаков рецидива заболевания! Современными методами, что можно сделать? Можно сделать прокол, ввести лазерный световод, скоагулировать или склерозировать любой фрагмент любой вены.  Изменилось наше отношение к рецидиву. Я не считаю, что это какая-то большая проблема. Применение лазера под контролем ультразвука и здесь обеспечивает перевод лечения в минимально инвазивное амбулаторное русло.

Елена С.: Да, это, действительно, другой подход.

Александр Соколов: Другая идеология совершенно.

Елена С.: То есть, рецидив не воспринимается Вами как катастрофа.

Александр Соколов: Прошу прощения, сразу уточняю, что даже не рецидив, а выявление каких-то новых путей кровотока, или появление каких-то начальных признаков патологического рефлюкса по ультразвуку. Рецидив у нас клиническое понятие: появление варикозно-расширенных вен на ранее оперированной конечности. А когда они появятся? Они появятся, действительно, через годы. Но, если мы этого пациента наблюдаем, то мы можем заранее  сделать соответствующую коррекцию минимально инвазивную, инъекционную или лазерную, или минимально инвазивную хирургическую.

То есть вопрос даже не в клиническом рецидиве. До него мы ещё не доходим. И, наверное, мало ещё кто в мире до этого доходит, потому, что срок наблюдений у всех пока ещё не очень большой. То есть методика применяется с 2001 года, и, в основном, большинство располагает пока, ну, пяти-шестилетними наблюдениями.

Елена С.: О дороговизне лазерных технологий говорят чаще всего «с колокольни» медицинского учреждения… Но, смотрите, Александр Львович, какую «радужную» для пациента перспективу Вы обрисовали. Сделали доктора однажды с его варикозом лазером нечто достаточно дорогостоящее. А дальше, как вы сказали «методика может быть много раз повторена. В тех случаях, когда она сразу не привела к какому-то хорошему эффекту». То есть, для врача новая идеология – «Подумаешь, рецидив!». Но для больного-то это новые и новые затраты!

Александр Соколов: Во-первых, «подумаешь, рецидив» - нельзя так говорить! «Ну, подумаешь, укол!» - это допустимо, это классика, это Михалков. А рецидив – это всегда неприятно. Вопрос в том, какой выход из этой ситуации? Выход не в травматичной операции и новых рубцах, а в уколе и коагуляции вены (а в некоторых случаях – склерозировании)! Разница ощущается, правда? Ну, если не помогает одна таблетка, мы же не отказываемся от терапии, не бежим сразу отрезать больное место…

По стоимости. Истинная цена лазерной коагуляции по сравнению со стандартной флебэктомией, выполняемой в стационаре, по своим затратам должна быть меньше, т.к. это менее травматичная и более легкая для пациента операция, амбулаторная, с минимальным расходным материалом. В существующих величинах и разбросе нынешних цен имеют значение слишком многие факторы, чтобы мы могли их так вот просто обсудить.

Что касается повторных манипуляций: у нас они выполняются бесплатно. Когда мы обсуждаем с пациентом возможности лазерной коагуляции, мы говорим об ожидаемом эффекте, настраиваем пациента на этот эффект, хотя упоминаем и о необходимости наблюдения и возможности каких-либо корригирующих манипуляций. Речь не идет о том, что мы попробуем, а там уж как получится. Значит, если не получили ожидаемый результат сразу, проводим повторные коррекции уже за счет «обещавшей» стороны. По-моему, справедливо.

Елена С.: Вполне.

Александр Соколов: Главное – не допускать развития тяжелых стадий  хронической венозной недостаточности. А оттого, что есть кровоток по вене, нет кровотока по вене. Это специалисту решать, имеет ли смысл превентивно что-то предпринять.

Елена С.: Вы сторонник комбинированного подхода к лечению варикозной болезни?

Александр Соколов: Да, конечно. Первое, что мы делаем, это определяем объем необходимой коррекции у больного с варикозной болезнью на основании клинической картины, с учетом результатов УЗИ. Следующий вопрос – какими методами и в каком формате проводить эту коррекцию – одномоментно всю в стационаре, поэтапно амбулаторно. И в зависимости от решения этих вопросов – идет выбор методик – классическая хирургия, аппаратные методики, криоэкстракция, лазерная коагуляция, склеротерапия, - в каком сочетании, в какой последовательности…

Мнение довольно известных европейских специалистов сейчас такое, что лазерную коагуляцию нежелательно совмещать с какими-то грубыми хирургическими действиями, но существуют ряд минимальных вмешательств, которые уменьшают отрицательный эффект лазерной коагуляции, способствуют улучшению её результатов. Речь идёт о склеротерапии. Не флебэктомия, прокольный, крючковый метод.

Елена С.: А почему не сочетается лазер с грубыми хирургическими методами?

Александр Соколов: Теряется прелесть лазерной коагуляции. Требуется всё-таки наркоз, требуется госпитализация. И плюс ко всему получается, что мы, хоть немножко уменьшаем травматичность комбинированной флебэктомии за счет применения лазерной коагуляции, но, тем не менее, мы, в общем-то, имеем возможность в послеоперационном периоде получить осложнения, как лазерной методики, так и хирургической. Это всё-таки утяжеляет … Хотя, мы так работали, наверное, года два. В любом варианте это легче, чем комбинированнная флебэктомия.

Елена С.: Скажите, а до какой степени уже регламентированы действия хирурга при применении лазерных технологий? Есть ли четкая последовательность манипуляций: нужно сделать то-то, то-то и то-то. Или пока ещё всё это находится в опытной стадии, и каждый действует в соответствии со своими представлениями?

Александр Соколов: Знаете, чем технически более высокая или сложная методика, тем в большей степени она должна быть запротоколирована. Но  основное творчество здесь, на мой взгляд, заключается именно в выборе оптимального объема вмешательства, то есть, приходит пациент с варикозом и мы должны клинически и с помощью ультразвукового исследования определить, что же сейчас требует коррекции, какой патологический рефлюкс и какие пути его распространения. Какие варикозные узлы требуют там перевязки, пересечения, удаления, коагуляции, там, склерозирования, и так далее, на сегодняшний день. Для того чтобы устранить венозную гиперволемию, которая является основой для хронической венозной недостаточности. 

Следующим этапом идёт, какими путями мы это можем сделать? Естественно, здесь имеет значение мнение пациента и, опять же, его отношение к своему здоровью, его готовность  наблюдаться, его готовность проходить какие-то контрольные  обследования, корригирующие вмешательства. Или, если этот пациент завтра улетает в Магадан, и больше мы его никогда не увидим. То есть понятно, что нужно делать что-то такое «раз и навсегда», или вообще порекомендовать ему в Магадане соперироваться, потому что я очень не люблю вот этих «гастролёрских шуточек». Потому что в хирургии, к сожалению, всё бывает, какая бы она ни была простая операция – можно занозу удалять и получить тяжелое осложнение. Поэтому этого лучше не делать, а уж тем более, лазерную коагуляцию. Потому что это методика, которая требует временами достаточно длительного наблюдения после выполнения.

Может быть, всё будет идеально, но до тех пор, пока мы не сформировали окклюзию, такую вот фиброзную окклюзию, до тех пор  всегда есть возможность реканализации. К сожалению, нам изначально казалось, что это месяца два должно пройти, если всё хорошо. Наверное, на маленьких венах это и правильно. Сейчас мы приходим к выводу, что мы должны уже увидеть этап фиброзирования   вены, тогда мы можем спокойно вздохнуть и сказать, что с этой веной уже больше никогда  ничего не произойдёт. Могут любые другие пути формироваться, но вот эта вена окклюзирована.   

Елена С.: А до степени, на Ваш взгляд, врач, выбирая тот или иной способ лечения, может идти на поводу у пациента? Наверное, существует какая-то грань? Пациент же может заблуждаться: вот, я хочу только это лечение!

Александр Соколов: А я расскажу вам всё, что я знаю про эти методы и всё, что я рекомендовал бы, или не рекомендовал. И если какой-то метод, на котором вы будете настаивать, на мой взгляд, представляется достаточно опасным в вашей ситуации, я скажу, что извините, всё-таки это не парикмахерская, я не буду этого делать, потому что я буду не прав, ну, ни по каким статьям. Если это всё-таки допустимо, но может сопровождаться каким-то бОльшим числом осложнений, ну, значит, тогда мы с вами будем оформлять соответствующие расписки, бумаги о том, что вы в курсе, но по каким-то причинам считаете необходимым сделать именно так.

Елена С.:  А существуют уже технологические рамки при применении лазерных методик?

Александр Соколов: Стандартные методики международные есть. Но опять же, мы в России всегда любим какие-то нюансы. Хотя, если говорить о лазере, то здесь сейчас можно говорить о целом комплексе вмешательств с помощью лазерной техники, которая может быть достаточно разнообразной и, естественно, дополнительное разнообразие ещё вносит тот  хирург, который выполняет это. Почему? Потому, что, во-первых, сейчас работают на совершенно разных видах лазеров от 800 нм до 1500 нм, у которых на протяжении изменения этой длины волны немножко меняется и механизм их воздействия, и воздействие на разные элементы крови или венозной стенки, ну, и соответственно результат должен быть различным.

Во-вторых, если радиочастотная абляция – это один единственный производитель по совершенно чётко контролируемой аппаратной методике идёт.  До тех пор, пока аппарат не запищит, до тех пор мы не передвигаем датчик, то есть, мы не считаем, что достигли эффекта. В лазерной коагуляции всё зависит от хирурга. Он может с большей или меньшей скоростью двигать световод,  он может поставить одни параметры коагуляции, другие параметры коагуляции. То есть, здесь опыт хирурга и его впечатления о вене, которую ему предстоит скоагулировать.

Поэтому здесь стандартизация пока ещё отсутствует, хотя существуют какие-то определённые общие рекомендации типа объёма энергии на какую-то площадь венозной стенки. Но мы не можем учесть здесь скорость рефлюкса, объём притоков, которые могут открыться после коагуляции основного ствола. Поэтому здесь достаточно много непредсказуемого.  Но методика, как таковая, она уже достаточно стандартная.  То есть, введение световода, куда проведение, что, так сказать, нужно увидеть, что контролировать... Здесь всё как раз четко. Просто нельзя получить одинаковые результаты на разных венах и на разном объёме коагуляции.

Елена С.: То есть, это в значительной степени зависит от опыта врача, от его представлений о том, что нужно делать и так далее. Здесь, как я понимаю, важно попасть к хорошему специалисту.

А у вас в отделении есть лазер?

Александр Соколов: В отделении нет. Это – стационар. Лазер у нас стоит в операционной, стоит в поликлинике. То есть, кому-то это делается амбулаторном режиме, кому-то в рамках стационара одного дня. А непосредственно в отделении операции не проводятся, только перевязки.

Елена С.: Спасибо за интервью, уважаемый Александр Львович.

Елена С.

24 января 2008г.